Melanoma

I nevi melanocitari sono tumori benigni caratterizzati da una proliferazione di melanociti.  Si manifestano come lesioni piane, cupoliformi, verrucose o peduncolate, di colore variabile dal roseo al marrone scuro. Generalmente, le lesioni rilevate tendono ad avere un colore più chiaro, mentre le lesioni piane appaiono più scure. Sulla loro superficie è possibile il riscontro di peli terminali.

Il controllo periodico dei nevi melanocitari è di fondamentale importanza, poiché questi possono confondersi col melanoma cutaneo o, più raramente, evolvere in esso. 

Il melanoma cutaneo è un tumore maligno che origina dai melanociti della cute e delle mucose. Di recente, abbiamo assistito a un aumento esponenziale dell’incidenza di questo tumore. Può interessare tutte le fasce di età. L’età maggiormente a rischio è la fascia oltre i 50 anni. Tuttavia, il melanoma cutaneo è uno dei tumori maligni più frequenti nei giovani adulti (25-35 anni). 

Come la maggior parte dei tumori maligni, il melanoma prevede una particolare predisposizione genetica, tant’è vero che si manifesta più frequentemente all’interno delle stesse famiglie. Nonostante questo, esistono anche dei fattori predisponenti ambientali, a partire dalle ustioni solari, soprattutto quelle sofferte in età infantile.

Nel complesso, i principali fattori di rischio sono:

  • Storia personale e/o familiare di melanoma 
  • Fototipo I e II 
  • Tendenza a formare lentiggini 
  • Storia di scottature solari 
  • Numero elevato di nevi ( >100)
  • Presenza di nevi atipici 
  • Presenza di nevi congeniti 
  • Esposizione alle radiazioni UV sia naturali che artificiali (lettini abbronzanti) 

Il melanoma cutaneo può assumere diverse forme. Dal punto di vista clinico, distinguiamo:

  • Melanoma a Diffusione Superficiale
  • Melanoma Nodulare 
  • Lentigo Maligna Melanoma 
  • Melanoma Lentigginoso Acrale
  • Melanoma amelanotico

Il Melanoma a Diffusione Superficiale è la forma più frequente nei pazienti di etnia caucasica. Appare inizialmente come una piccola macchia sulla pelle, a volte totalmente indistinguibile dai nevi melanocitari benigni. Nella sua prima fase, detta fase di crescita radiale, si allarga orizzontalmente, senza guadagnare i tessuti più profondi. In questo periodo il melanoma può aumentare di dimensioni, diventare asimmetrico, cambiare colore e presentare margini irregolari. È proprio questa la fase in cui puoi accorgerti del melanoma e rivolgerti a noi.

La regola ABCDE è un modo semplice, ma a volte impreciso, con cui puoi riconoscere un Melanoma a Diffusione Superficiale:

  1. Asimmetria
  2. Bordi irregolari
  3. Colori diversi
  4. Dimensioni maggiori
  5. Evoluzione nel tempo

Successivamente, il Melanoma a Diffusione Superficiale entra nella fase di crescita verticale, cioè raggiunge i tessuti al di sotto dell’epidermide. Qui si trovano vasi linfatici e vasi sanguigni, tramite i quali può diffondersi nel resto del corpo. Tuttavia, nei migliori casi quest’evoluzione progressiva ci permette di diagnosticare il Melanoma a Diffusione Superficiale in tempo, prima che possa raggiungere la fase di crescita verticale.

Il motivo per cui la regola ABCDE non sempre funziona è che esistono altre forme di melanoma cutaneo più insidiose. Il Melanoma Nodulare, ad esempio, si eleva sul piano cutaneo sin dall’inizio, guadagnando prestissimo i tessuti profondi. Questo si traduce nella capacità di dare metastasi linfonodali e a distanza molto prima del più lento e graduale Melanoma a Diffusione Superficiale.

La Lentigo Maligna Melanoma, d’altro canto, ha una crescita estremamente lenta e subdola. Si localizza al volto o in altre aree costantemente esposte al sole e, di solito, compare in pazienti che per motivi professionali sono costretti a subire ogni giorno gli effetti dei raggi ultravioletti. Appare come una macchia scura a lenta crescita, che negli anni può assumere colori diversi e margini più sfrangiati.

Rispetto alle altre tipologie cliniche di melanoma, il Melanoma Lentigginoso Acrale è meno legato all’effetto dei raggi solari. Infatti, compare in aree normalmente non fotoesposte, come la pianta dei piedi, ed è tipico delle etnie con fototipo scuro, che raramente vengono colpite dalle altre varianti del melanoma. Solitamente, ha un comportamento biologico e clinico più aggressivo rispetto al Melanoma a Diffusione Superficiale.

Infine, il Melanoma Amelanotico è certamente la variante che nessun paziente e nessun dermatologo vorrebbero mai incontrare. La ragione di tale affermazione è la totale assenza di melanina che caratterizza questa variante. La melanina è la sostanza che dà il colore alla pelle e ai nevi, che normalmente viene prodotta in maggior quantità e in modo caotico dal melanoma, permettendoci di riconoscerlo. Pertanto, diagnosticare il Melanoma Amelanotico prima che possa dare metastasi è estremamente difficile. Appare come un nodulo roseo, del tutto simile a decine di altre patologie cutanee, che purtroppo può passare inosservato per molto tempo.

La prognosi del melanoma dipende da numerosi fattori, positivi o negativi. Il più importante di tutti è il suo spessore al momento della prima escissione. Chiamiamo quest’importante caratteristica spessore di Breslow. Come è facile intuire, più è spesso il melanoma, maggiori saranno le sue probabilità di aver dato metastasi. L’insieme dei vari fattori permette di ottenere la stadiazione del tumore, in grado di individuare la corretta gestione terapeutica e la capacità di sopravvivenza del paziente.

Essendo il melanoma un tumore maligno, se non rimosso in tempo può diffondersi nel resto dell’organismo attraverso metastasi linfonodali e a distanza.

La gestione del melanoma metastatico è di competenza oncologica. Esistono diverse terapie in grado di aumentare il tempo di sopravvivenza del paziente. Tuttavia, solamente il 20% circa dei pazienti affetti da melanoma con metastasi a distanza sopravvive dopo 5 anni dalla diagnosi. Ecco perché diagnosi precoce e prevenzione hanno un ruolo fondamentale.

Il primo approccio terapeutico nei confronti del melanoma è l’escissione chirurgica. Il melanoma va rimosso inglobando tutta la lesione visibile, inizialmente senza allargarsi più del dovuto. Questo è importante perché, a seguito della conferma diagnostica data dall’esame istologico, potrebbe essere necessario effettuare un test noto come linfonodo sentinella, necessario per valutare la possibilità di metastasi linfonodali. Il test potrebbe essere alterato da interventi che rimuovono troppa cute apparentemente sana attorno al melanoma.

Dopo la conferma diagnostica dell’esame istologico, occorre procedere all’exeresi allargata. Durante questa procedura, viene chirurgicamente rimossa una parte di pelle del diametro di 1 cm intorno alla cicatrice del primo intervento, arrivando in profondità fino alla fascia muscolare. L’exeresi allargata andrebbe eseguita, generalmente, entro pochi mesi e permette di essere pressoché certi di aver eliminato ogni cellula del melanoma nella sede originale.

Questi interventi vengono svolti dalla nostra UOC, in collaborazione con l’unità di Chirurgia Plastica del nostro ospedale.

Per la maggior parte dei melanomi, fortunatamente non metastatici, non sono necessarie altre terapie. In questi casi il paziente viene sottoposto a controlli regolari per 5 anni, fra cui una visita dermatologica ogni 6 mesi.

Nel caso di metastasi loco-regionali o a distanza, il paziente viene affidato alla cura degli oncologi. Oggi abbiamo a disposizione svariate terapie volte ad aumentare la sopravvivenza di questi pazienti. In particolare, i progressi degli ultimi anni hanno permesso di mettere a punto immunoterapie molecolari, rimedi molto efficaci in grado di bersagliare alcuni melanomi mostranti specifiche mutazioni. 

Per quanto avanzate e promettenti siano queste terapie, l’obiettivo di noi dermatologi è fare in modo che il paziente non debba mai averne bisogno. I veri obiettivi della nostra battaglia contro il melanoma sono la prevenzione e la diagnosi precoce. Solo in questo modo riusciamo a garantire al paziente di non ammalarsi o di guarire prontamente.

Nel corso di una visita dermatologica generale, potremo illustrarti le corrette norme a cui attenerti per prevenire il melanoma cutaneo, importanti soprattutto se sei un paziente a rischio. La fotoprotezione e una visita dei nevi melanocitari sono le armi principali a nostra disposizione.

Oggi, grazie all’osservazione in epiluminescenza, siamo in grado di riconoscere melanomi estremamente sottili, che solo una decina di anni fa non avremmo potuto riconoscere. In questo modo, la diagnosi precoce del melanoma è divenuta non solo possibile, ma anche relativamente semplice. Ogni melanoma metastatico costituisce per noi un fallimento inaccettabile nell’opera di informazione che ogni giorno svolgiamo nella nostra clinica.

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